Задължителна медицинска застраховка: какво включва безплатната услуга? Териториална програма за задължително медицинско осигуряване Как да разберете дали дадена услуга е включена в програмата за задължително медицинско осигуряване.

1. Териториалната програма за задължително здравно осигуряване е неразделна част от териториалната програма за държавни гаранции за безплатно медицинско обслужване на гражданите, одобрена по начина, установен от законодателството на съставния субект на Руската федерация. Териториалната програма за задължително здравно осигуряване се формира в съответствие с изискванията, установени от основната програма за задължително здравно осигуряване.

2. Териториалната програма за задължително здравно осигуряване включва видовете и условията на медицинска помощ (включително списък на видовете високотехнологична медицинска помощ, която включва методи на лечение), списък на застрахователните събития, установени от основната програма за задължително здравно осигуряване, и определя го, като взема предвид структурата на заболеваемостта в съставния субект на Руската федерация, стойностите на стандартите за обема на предоставената медицинска помощ на едно осигурено лице, стандартите за финансови разходи за единица обем медицинска помощ на едно осигурено лице и стандарти за финансова обезпеченост на териториалната програма за задължително здравно осигуряване на едно осигурено лице. Стойностите на стандартите за финансови разходи за единица обем медицинска помощ на осигурено лице, посочени в тази част, също се установяват съгласно списъка на видовете високотехнологична медицинска помощ, който също съдържа методи на лечение.

3. Стандартът за финансова подкрепа на териториалната програма за задължително здравно осигуряване може да надвишава стандарта за финансова подкрепа на основната програма за задължително здравно осигуряване, установен от основната програма за задължително здравно осигуряване, в случай на установяване на допълнителен обем на застрахователно покритие за застрахователни събития установени от основната програма за задължително медицинско осигуряване, както и в случай на създаване на списък със застрахователни случаи, видове и условия на медицинска помощ в допълнение към установените от основната програма за задължително здравно осигуряване.

4. Финансовата подкрепа за териториалната програма за задължително здравно осигуряване в случаите, посочени в част 3 от този член, се извършва чрез плащания от съставните образувания на Руската федерация, внесени в бюджета на териториалния фонд, в размер на разликата между стандарт за финансова подкрепа за териториалната програма за задължително здравно осигуряване и стандарт за финансова подкрепа за основните програми за задължително здравно осигуряване, като се вземе предвид броят на осигурените лица на територията на съставния субект на Руската федерация.

5. Ако се установи допълнителен обем застрахователно покритие за застрахователни събития, установени от основната програма за задължително здравно осигуряване, териториалната програма за задължително здравно осигуряване трябва да предостави списък на областите за използване на средствата за задължително здравно осигуряване.

6. Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, като част от изпълнението на основната програма за задължително медицинско осигуряване, определя на територията на съставния субект на Руската федерация начини на плащане за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица по задължително медицинско осигуряване, структурата на тарифата за плащане на медицинска помощ съдържа регистър на медицинските организации, участващи в изпълнението на териториалните програми за задължително здравно осигуряване, определя условията за предоставяне на медицинска помощ в тях, както и целевите стойности за критериите за наличието и качеството на медицинската помощ.

7. Териториалната програма за задължително здравно осигуряване може да включва списък на осигурителни случаи, видове и условия на медицинска помощ в допълнение към установените от основната програма за задължително здравно осигуряване, при спазване на изискванията, установени от основната програма за задължително здравно осигуряване.

8. Когато териториалната програма за задължително здравно осигуряване установява списък със застрахователни събития, видове и условия за предоставяне на медицинска помощ, освен установените от основната програма за задължително здравно осигуряване, териториалната програма за задължително здравно осигуряване трябва да включва и стойности от стандартите за обема на предоставената медицинска помощ на едно осигурено лице, стандартите на финансовите разходи за единица обем на предоставяната медицинска помощ на едно осигурено лице, стойността на стандарта за финансова подкрепа на едно осигурено лице, методите на заплащане на медицинска помощ, предоставена по задължително здравно осигуряване на осигурени лица, тарифна структура за заплащане на медицинска помощ, регистър на медицински организации, участващи в изпълнението на териториалната програма за задължително здравно осигуряване, условия за предоставяне на медицинска помощ в такива медицински организации.

9. За разработване на проект на териториална програма за задължително здравно осигуряване в съставния субект на Руската федерация се създава комисия за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване, която включва представители на изпълнителния орган на съставния субект на Руската федерация, упълномощени от най-висшия изпълнителен орган на държавната власт на съставния субект на Руската федерация, териториалния фонд, застрахователни медицински организации и медицински организации, представители на медицински професионални организации с нестопанска цел или техните асоциации (съюзи) и профсъюзи на медицински работници или техните асоциации (асоциации), действащи на територията на съставния субект на Руската федерация, на паритетна основа. Комисията за разработване на териториална програма за задължително здравно осигуряване се сформира и осъществява дейността си в съответствие с правилника, който е приложение към правилника за задължителното здравно осигуряване.

(виж текста в предишното издание)

10. Обемът на медицинската помощ, установен от териториалната програма за задължително здравно осигуряване, се разпределя с решение на комисията, посочена в част 9 от този член, между медицински осигурителни организации и между медицински организации въз основа на броя, пола и възрастта на осигурените лица, брой осигурени лица, прикрепени към медицински организации, предоставящи извънболнична помощ, както и медицинските нужди на осигурените лица. Обемът на медицинската помощ, предоставена от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване на съставния субект на Руската федерация, в която на осигурените лица е издадена полица за задължителна медицинска застраховка, включва обемите на медицинската помощ, предоставена на тези осигурени лица извън територията на този съставен субект на Руската федерация.

Възможността на гражданите да получават безплатна медицинска помощ зависи от съдържанието на основната и териториалната система за задължително здравно осигуряване. Те съдържат списък с конкретни видове помощ, услуги и процедури, на които осигурените лица могат да разчитат. В тази статия ще разгледаме какви са разликите между тези програми за задължително медицинско осигуряване, какви са характеристиките на териториалната програма, както и от кого и защо се разработва.

Разликата между териториалната програма и основната

Основният задължителен медицински застрахователен пакет съдържа подробен списък на заболяванията и заболяванията, които се класифицират като застрахователни събития, класификация на видовете и стандартите за обема на предоставяната помощ, принципа на изчисляване на тарифата, начините на плащане и др. Работи на територията на Руската федерация. Това означава, че ако например жител на Москва се почувства зле по време на пътуването си до Новосибирск и отиде в местната клиника, тогава медицинската помощ ще му бъде предоставена точно в съответствие с основния план.

Териториалната програма от своя страна се отнася само за определен регион и предоставя възможност за използване на включените в нея услуги само на жителите на този регион. Документът съдържа следните точки:

Списък на застрахователните събития и процедурата за предоставяне на медицинска помощ (задължително ще включва целия списък от основната програма, но може да съдържа допълнителни разпоредби);
Финансови изчисления на стойността на предоставените услуги пропорционално на едно осигурено лице;
Индикатори за достъпност и качество на предоставяната медицинска помощ в региона.

По този начин основната разлика между тези здравноосигурителни системи се основава на териториалността и списъка с видове медицински услуги. Независимо от това, териториалната част на задължителното медицинско осигуряване трябва да отговаря на общите принципи и условия на основната система и да съдържа всички права, гарантирани на гражданите.

Основната цел на регионалните програми е формирането на разширен списък от области на медицинска помощ, достъпни за жителите на конкретен съставен субект на Руската федерация, както и тарифни показатели и процедурата за тяхното предоставяне. Следователно съдържанието на регионалните списъци за медицински грижи може да варира значително в зависимост от различните региони.

Какви функции изпълнява?

Основната цел на териториалната програма е развитието на здравната система в даден регион, като се вземат предвид неговите специфики и характеристики. Работата е там, че Руската федерация е много голяма държава с различен стандарт на живот, климат, природа и брой медицински работници във всеки регион. Следователно, за пълното функциониране на сектора на здравеопазването, застрахователните услуги трябва да бъдат адаптирани към характеристиките на съставния субект на Руската федерация. Например, определено заболяване може да бъде практически нечувано в по-голямата част от щата и следователно не е включено в общата политика. В един конкретен регион обаче епидемиите от болести са постоянни и в резултат на това съответното застрахователно събитие ще бъде включено в териториалната програма.

Същото важи и за финансирането на здравното осигуряване - половият и възрастов състав на осигурените лица, броят на лечебните заведения и тарифите за предоставяните услуги са различни в различните региони. Освен това, ако за идентично (в сравнение с основната програма) застрахователно събитие финансовата подкрепа е силно надценена, тогава документът трябва да описва подробно списъка на областите, за които се планира да бъдат отпуснати допълнителни средства.

Процедурата за разработване и одобряване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване

Възстановяването на разходите на медицинските институции за предоставената медицинска помощ се извършва съгласно правилата и тарифите, регламентирани в териториалната част на програмата за задължително медицинско осигуряване. Финансирането се осигурява от бюджетните средства на Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване, който се формира по следните начини:

Чрез вноски, плащани от работодателите за служителите;
За сметка на вноски, платени от съставния субект на Руската федерация за неработещи лица;
Поради субсидии от федералния и регионалните бюджети, насочени към изравняване на условията за финансиране на TFOMS на различни съставни единици на Руската федерация.

Разработването на дизайна на териториалната част на програмата за задължително медицинско осигуряване се извършва независимо във всеки съставен субект на Руската федерация чрез създаване на специална комисия. Тя трябва да включва:

Служители на регионалните власти;
Представители на ТФОМС;
Служители на лечебни заведения;
Застрахователни компании.

Изготвянето на регионалната програма се извършва въз основа на информация от годишния мониторинг на обема и качеството на медицинската помощ, който се извършва от органите на съставните образувания на Руската федерация, за да се гарантира защитата на общественото здраве. Правомощието за одобряване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване е от компетенцията на регионалните изпълнителни органи и нейните промени са разрешени в случаите, когато е необходимо да се промени един или повече критерии.

Актуализирано на 13.01.2020 г

Видовете качество и условия за предоставяне на медицинска помощ се определят от Териториалната програма за държавни гаранции за безплатна медицинска помощ за гражданите на град Москва за 2020 г. и за плановия период 2021 и 2022 г.

Териториална задължителна медицинска програма

Московска градска застраховка

(Извлечение от Указ на правителството на Москва № 1822-PP от 24 декември 2019 г.)

4.1. Развитието на системата за задължително здравно осигуряване в град Москва се извършва от Московския градски фонд за задължително здравно осигуряване като част от прилагането на законодателството на Руската федерация за задължителното здравно осигуряване, което предвижда прилагането на набор от мерки, насочени към повишаване на социално-икономическата ефективност на системата за задължително здравно осигуряване, осигуряване на целево и рационално използване на средствата от задължителното здравно осигуряване медицинско осигуряване, модернизиране, развитие и осигуряване на непрекъснато функциониране на информационната система за задължително здравно осигуряване чрез използване на съвременни информационни технологии, хардуер, софтуер и телекомуникации чрез осигуряване на персонализирано записване на информацията за оказваната медицинска помощ и защита на личните данни.

4.2. За да се създадат организационни мерки, насочени към осигуряване в случай на застрахователно събитие на гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на гражданите за сметка на задължителното здравно осигуряване, включително своевременното предоставяне на посочената медицинска помощ, в гр. Москва:

4.2.1. Приемането на съответните заявления на хартиен носител и издаването на полици за задължителна медицинска застраховка въз основа на такива заявления, в допълнение към медицинските осигурителни организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване в град Москва, се извършва и от Държавната бюджетна институция на град Москва „Многофункционални центрове за предоставяне на обществени услуги на град Москва“ въз основа на съответното споразумение между посочените
институция и Московския градски фонд за задължително медицинско осигуряване и като се вземат предвид споразуменията, сключени от тази институция с медицински осигурителни организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване в град Москва.

4.2.2. Подаването на съответните заявления в електронен вид е възможно чрез подсистемата „личен акаунт“ на държавната информационна система „Портал на държавните и общинските услуги (функции) на града
Москва" или чрез личния акаунт на лице, осигурено по задължително здравно осигуряване, на официалния уебсайт на Московския градски фонд за задължително здравно осигуряване с последващо издаване на полици за задължително здравно осигуряване по такива заявления от Държавната бюджетна институция на град Москва " Многофункционални центрове
предоставяне на обществени услуги на град Москва" въз основа на споразумението, посочено в точка 4.2.1 от Териториалната програма, или от застрахователна медицинска организация, в зависимост от мястото на получаване на полицата за задължително здравно осигуряване, избрано от задължително здравноосигурено лице при подаване на съответното заявление.

4.3. Териториалната програма за задължително здравно осигуряване, като неразделна част от териториалната програма, създава единен механизъм за упражняване на правата на гражданите измежду задължително здравноосигурените лица (наричани по-нататък и задължително здравноосигурените лица) за упражняване на правата им за получаване на безплатни медицински грижи за сметка на фондовете на задължителното здравно осигуряване.

4.4. Целта на прилагането на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване е предоставяне в рамките на основната програма за задължително медицинско осигуряване на безплатна медицинска помощ с гарантиран обем и подходящо качество на задължително осигурените лица в лечебните организации, включени в Регистъра на медицинските организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване.

4.5. В рамките на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване застрахованите лица по ЗОЛ:

4.5.1. Предоставя се в медицински организации, участващи в изпълнението на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, първична здравна помощ, включително превантивна помощ, линейка, включително специализирана линейка, медицинска помощ и медицинска евакуация (с изключение на санитарна авиационна евакуация), специализирана, включително висококачествена техническа медицинска помощ, чиито видове са включени в раздел I на Приложение 12 към Териториалната програма, за заболявания и състояния, посочени в Раздел 3 от Териториалната програма (с изключение на полово предавани болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност, придобита имунна недостатъчност синдром, туберкулоза, психични разстройства и поведенчески разстройства).

4.5.2. Провеждат се профилактични мерки, включително клиничен преглед, клинично наблюдение за заболявания и състояния, посочени в раздел 3 от Териториалната програма (с изключение на полово предавани болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност, синдром на придобита имунна недостатъчност, туберкулоза, психични разстройства и поведенчески разстройства ) и профилактични медицински прегледи на определени категории граждани, посочени в раздел 3 от Териториалната програма, както и мерки за медицинска рехабилитация, извършвани в медицински организации на амбулаторна и стационарна база и в дневна болница, мерки за извършване на бъбречна подмяна терапия, мерки за използване на асистирани репродуктивни технологии (включително ин витро оплождане), включително предоставяне на лекарства в съответствие със законодателството на Руската федерация.

4.5.3. Превантивните медицински прегледи (прегледи) на непълнолетни се извършват с цел получаване на разрешение за занимания с физическо възпитание и спорт, включително развлекателни дейности, издадени под формата на удостоверения за липса (наличие) на медицински противопоказания за такива дейности.

4.5.4. Регистрацията и издаването на удостоверения, потвърждаващи липсата (наличието) на медицински противопоказания за физическо възпитание, включително развлекателни дейности, се извършва за определени категории граждани, посочени в раздел 3 от Териториалната програма, въз основа на резултатите от медицински прегледи и превантивни медицински прегледи.

4.5.5. Аудиологичният скрининг се извършва при новородени и деца от първата година от живота.

4.6. В рамките на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване се извършва лечение на безплодие по медицински причини с помощта на асистирани репродуктивни технологии, включително ин витро оплождане, както и бъбречна заместителна терапия:

4.6.1. Лица, осигурени по задължително здравно осигуряване в град Москва, в посока на съответните комисии за подбор на пациенти, създадени от Министерството на здравеопазването на Москва, в рамките на медицинските грижи, създадени от Комисията за развитие на териториалната програма за задължително здравно осигуряване на град Москва.

4.6.2. Лицата, осигурени по задължително здравно осигуряване в други съставни образувания на Руската федерация, в съответствие с указанията на съответните комисии, създадени от изпълнителните органи в областта на здравеопазването на съставните образувания на Руската федерация, или жалби (молби) на изпълнителните органи или териториални фондове за задължително медицинско осигуряване на съставните образувания на Руската федерация с последващо разплащане между Московския градски фонд за задължително медицинско осигуряване и териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване на съставните образувания на Руската федерация, в които са издадени полици за задължително медицинско осигуряване на посочените лица.

4.7. В рамките на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване лицата, осигурени по задължително здравно осигуряване в град Москва:

4.7.1. Високотехнологична медицинска помощ се предоставя за злокачествени новообразувания в допълнение към основната програма за задължително здравно осигуряване (Приложение 13 към Териториалната програма) в медицинските организации, посочени в раздел 1 на Приложение 14 към Териториалната програма.

4.7.2. Пренатална (предродова) диагностика на нарушения в развитието на детето, които не са установени от основната програма за задължително здравно осигуряване, се извършва за бременни жени в медицински организации, посочени в раздел 2 на Приложение 14 към Териториалната програма, съгласно списъка на такива диагностични услуги, одобрен от Тарифно споразумение за заплащане на медицинска помощ, оказвана по програма за териториално задължително медицинско осигуряване.

4.7.3. Лечението на онкологичните заболявания, които преобладават в структурата на заболеваемостта в град Москва, се извършва в дневна болница и стационарни условия, като се предоставят лекарства, предвидени от режим на лечение, определен в съответствие с клиничната препоръка (медицинска методика) за лечение на онкологични заболявания.

4.7.4. С участието на медицински организации от системата на държавното здравеопазване на Москва, които предоставят първична здравна помощ, се извършва клиничен преглед на лица, пребиваващи в стационарни организации за социални услуги, в рамките на основната програма за задължително здравно осигуряване и при наличие на хронични заболявания , се извършва диспансерно наблюдение на тези лица.

4.7.5. Хоспитализацията на лица, намиращи се в стационарни организации за социални услуги, се извършва в медицински организации на системата на държавното здравеопазване на град Москва, предоставящи специализирана медицинска помощ в стационарни условия, за предоставяне на специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ, ако има такива лицата са идентифицирани в рамките на медицински преглед или при диспансерно наблюдение на заболявания и състояния, които са индикация за предоставяне на специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ в болнична обстановка.

Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване действа в рамките на един регион на Руската федерация и при нейната подготовка се спазват всички разпоредби, включени във федералната програма за държавна гаранция.

Ще ви кажем как се формират териториалните програми за задължително здравно осигуряване, как се регулира това и какви характеристики трябва да се вземат предвид при изготвянето им.

↯ Още статии в списанието

Основното в статията

Териториална програма

Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване се формира от всеки регион на Руската федерация въз основа на процедурата, която се определя независимо от този регион и е залегнала в съответния закон.

Регионалните държавни гаранционни програми трябва да бъдат публикувани в Интернет в рамките на 14 дни от датата на подписване.

Средства в рамките на териториалната програма

Териториалната програма за задължително здравно осигуряване, която определя стандартите и разходите за предоставяне на медицинска помощ, се осигурява от настоящата система за задължително медицинско осигуряване.

В съответствие с тази система лечебните заведения получават средства, изразходвани за медицински грижи от застрахователните компании. Същевременно в териториалната програма са посочени критериите, на които трябва да отговаря медицинското обслужване и които трябва да се спазват.

Основата за взаимодействие със застрахователната компания е споразумение за плащане и предоставяне на медицински услуги. Стандартната форма на такова споразумение е одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 1355n от 24 декември 2012 г.

Обемът на медицинската помощ, която ръководи лечебните заведения, се утвърждава за годината. Тези обеми са разбити на тримесечие и могат впоследствие да бъдат коригирани.

При спазване на утвърдената процедура може ли обучението на здравните работници да се заплаща за сметка на ЗОЛ? Каква е процедурата и какво трябва да се направи – ще ви разкажем във видео бележката.

Видове финансиране

Програмата се основава на принципа на финансиране на медицинските грижи на глава от населението. Когато застрахователните компании плащат за вече предоставена медицинска помощ, те вземат предвид колко осигурени лица са прикрепени към всяко лечебно заведение.

Освен това се взема предвид колко пари са изразходвани за различни видове медицински услуги въз основа на списъците с разходи, включени в териториалната програма за задължително медицинско осигуряване.

Как да направите изчисления на финансовата подкрепа е описано подробно в методическите препоръки - писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 11-8/10/2-8266 и FFOMS № 12578/26/i от 22 декември г. 2016 г.

Правилата, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация № 158n от 28.00.2011 г., описват какви показатели се вземат предвид от застрахователните компании при определяне на размера на провизиите за амбулаторни лечебни заведения:

Броят на хората, които са прикрепени към лечебно заведение.
Показатели за тарифи, които се прилагат при заплащане на медицинска помощ.

Информация за териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване

Лечебните заведения трябва да спазват териториалната програма. Организациите трябва също да изпратят следната информация на застрахователните компании:

данни за броя на здравноосигурените пациенти, избрали лечебно заведение за оказване на извънболнична медицинска помощ;
списък на пациентите, назначени в извънболнично лечебно заведение. Това е необходимо за по-нататъшното сключване на споразумение за предоставяне на плащане за медицински грижи в системата на задължителното медицинско осигуряване. Освен това тези списъци впоследствие се променят въз основа на доклади за съгласуване.

Също така тези данни се предоставят на териториалния фонд в сроковете, определени от комисията за формиране на териториалната програма. Това е посочено по-подробно в писмото на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 11-9/10/2-5718 от 25 декември 2012 г.

За да получи необходимите средства, лечебното заведение трябва всеки месец до 10-то число да подава в застрахователната компания заявление за авансово плащане, като посочва размера на аванса и периода, за който се предоставя.

Формата на такова заявление е одобрена от Методическите препоръки на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване с писмо № 9161/30-1/i от 30 декември 2011 г.

Размерът на аванса е ограничен - не повече от 50% от размера на средствата, които се предоставят месечно на лечебните заведения като заплащане за оказана медицинска помощ.

Има две изключения от това правило:

Можете да увеличите аванса с 20% от първоначалния през 2-ро и 3-то тримесечие.
Можете да увеличите аванса до 95% от месечния размер на средствата през декември.

Програмата предвижда изпращане на следните документи до застрахователната компания за плащане на медицински грижи:

сметки за медицинско обслужване;
регистри на сметки по утвърдения образец.

Ако тези документи не бъдат предоставени или са предоставени, но не отговарят на действителността, към лечебното заведение ще бъдат наложени различни санкции. Следователно без тази документация не може да се заплати медицинска помощ.

Фактури и регистри за фактури

Както бе споменато по-горе, регистрите на сметките и фактурите за плащане са най-важните документи, които позволяват на лечебните заведения да получават средства като плащане за предоставената медицинска помощ.

Те посочват общия обем на предоставяните медицински услуги по видове, както и утвърдените тарифи за тези звена.

Предоставените регистри на сметките са основна причина за проверки на здравноосигурителните организации по отношение на лечебните заведения.

Контролът се извършва от застрахователни организации в съответствие с Федералния закон „За задължителното медицинско осигуряване“. Ако по време на контрола се установят грешки в тези документи, на лечебното заведение могат да бъдат наложени финансови санкции.

Така че, ако някоя от услугите не е трябвало да бъде заплатена от лечебното заведение или е предоставена над нормата, сумата за предоставянето им ще бъде приспадната от общия размер на средствата.

Размерът на санкциите се изчислява по единни методи и формули, одобрени от Министерството на здравеопазването и социалното развитие и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване.

Програмата за задължително медицинско осигуряване обаче позволява на медицинските институции също да финализират отхвърлените сметки и да ги представят отново на застрахователната организация. За това се дава срок от 25 работни дни от датата на получаване на удостоверението от лечебното заведение.

Ако действителният обем на медицинската помощ се окаже над посочения във фактурите за плащане, следващия месец авансовото плащане за лечебното заведение от застрахователната компания ще бъде намалено с размера на горницата.

Има изключения от тази ситуация:

високо ниво на заболеваемост на пациентите;
увеличаване на тарифите за медицински грижи;
промяна в броя на осигурените лица;
промени в пола, възрастта и структурния състав на осигурените лица.

Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване позволява на лечебните заведения да изразходват средства, получени от застрахователни организации, само за тези елементи, които са пряко свързани с процеса на предоставяне на медицинска помощ. Това следва от многобройни обяснения на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване и федералната програма за държавна гаранция.

Всички консумативи включени ли са в териториалните програми?

Териториалната програма за задължително здравно осигуряване включва ли всички тези консумативи, които са посочени в основната част на програмата? Например композит за пломби – ще влезе ли в регионалната програма?

Действащата държавна гаранционна програма, одобрена за периода до 2019 г., определя списъка с медицински услуги, които пациентите могат да получат безплатно.

Програмата е съставена, като се вземат предвид съвременните медицински стандарти и процедури, също така се вземат предвид нивата на заболеваемост и смъртност, както и характеристиките на пола и възрастта на пациентите и др.

Основната програма включва:

Обем на медицинска помощ, изчислен на пациент.
Разходи за предоставяне на една медицинска услуга.
Стандарти за медицинско покритие на осигурено лице.
Критерии за качество и достъпност на медицинската помощ за сметка на средствата на задължителното медицинско осигуряване.
Изисквания, на които трябва да отговарят регионалните програми.

Въз основа на това основната част от програмата за задължително медицинско осигуряване не съдържа ограничения за използването на консумативи, които се използват при предоставянето на различни безплатни медицински услуги на пациентите.

Задължителната здравноосигурителна полица осигурява достъп до безплатни здравни услуги. Но знае ли всеки какви възможности предоставя полицата за задължителна медицинска застраховка, какво включва безплатната услуга, какви видове прегледи и операции могат да се извършват?

Законодателни актове, регулиращи системата за задължително медицинско осигуряване

Предоставят се безплатни здравни услуги като част от задължителното здравно осигуряване. Системата за задължително медицинско осигуряване гарантира на гражданите равни права за получаване на медицински услуги. Тя се регулира от редица правни актове:

Закон № 326-FZ „За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация“;
Правителствено постановление № 1403 „За програмата за държавни гаранции за безплатно медицинско обслужване на гражданите за 2017 г. и за плановия период 2018 и 2019 г.“, което съдържа основната програма за задължително медицинско осигуряване. Този документ по-специално обяснява какво е включено в задължителната медицинска застраховка през 2017 г.;
редица други закони, позволяващи на гражданите да получат минимален гарантиран обем услуги.

Кой има право на безплатно здравеопазване?

Задължителна медицинска застраховка могат да получат както руснаци (за неопределен период), така и лица без руско гражданство (с ограничен срок на валидност). Наличието на този документ означава, че пациентът е под закрилата на застрахователната компания, с която е сключил споразумение.

Медицинските грижи се предоставят от здравната организация (както публичните, така и частните институции участват в системата за задължително медицинско осигуряване), към която е прикрепен пациентът. В същото време той има право да промени клиниката и лекуващия лекар веднъж годишно и неограничен брой пъти при преместване на друго място на пребиваване. Веднъж годишно имате право да смените застрахователя си, като това трябва да стане не по-късно от 1 ноември.

Списък на услугите по полица за задължително медицинско осигуряване

Какви видове медицински грижи се предлагат по полицата, включени ли са високотехнологични диагностични методи, включен ли е ЯМР в списъка на безплатните услуги по задължителната медицинска застраховка?
Законодателството предвижда следните форми на медицинска помощ:

спешна помощ (линейка);
амбулаторно, включително изследвания (основният списък включва ЯМР, ултразвук и ендоскопски методи (гастроскопия, колоноскопия и др.);
стационарен:

- при обостряне на заболявания;
— насочване за лечение и операции (достъпните услуги включват химиотерапия, отстраняване на аденом на простатата, лечение на гинекологични заболявания и др.);
— медицински услуги за бременни жени, както и раждане, възстановяване след него, аборти;
- при необходимост от интензивни грижи (при отравяне, тежки наранявания);

висока технология;
палиативни.

Последната точка по отношение на тежките заболявания беше добавена през 2017 г. Общо основният списък включва около 20 случая, за които се предоставя безплатна медицинска помощ.

Разрешено ли е извършването на терапевтичен масаж, премахване на папиломи, брадавици - предвидени ли са такива процедури от задължителната медицинска застраховка, която е включена в програмата? Наличието на показания за процедурата ще ви позволи да вземете курс за масаж безплатно. Що се отнася до кожни дефекти, операцията ще се извърши безплатно, ако израстъкът кърви или е увреден, тоест има опасност за живота и здравето на пациента.

В рамките на системата за задължително медицинско осигуряване има основни и териториални програми: първата се прилага в цялата страна, а останалите - в рамките на конкретен субект на Руската федерация. Списъкът на услугите по регионалните програми е по-широк. Някои от тях предоставят безплатни тестове за хламидия и спермограма, някои тестове за алергия (такива видове прегледи, например, се извършват в рамките на задължителната медицинска застраховка в Москва, Московска област и Санкт Петербург).

От време на време медиите съобщават за обществени инициативи за добавяне или премахване на тази или онази услуга от списъка. По този начин предложенията за изключване на аборта от системата за задължително медицинско осигуряване и включването на работата на диетолог в нея бяха обсъдени по-рано, но те не бяха отразени в законодателни актове.

Стоматологични услуги по задължителна медицинска застраховка

Предлага ли се безплатно зъболечение по полица за задължително медицинско осигуряване? Този въпрос интересува много хора, тъй като стоматологичните услуги, както знаете, не са евтини. И така, какви възможности предоставя стоматологията в рамките на задължителната медицинска застраховка и какво е включено в безплатната услуга?
Посетител на клиника, участваща в системата на задължителното медицинско осигуряване, може да разчита на:

за прием, преглед и консултация;
за профилактика и лечение на възпаление на устната кухина;
за зъбни пломби;
за хирургическа интервенция (екстракция на зъб, отваряне на абсцес и др.);
за рентгеново изследване.

Моля, не забравяйте, че стоматологичните услуги също са предмет на ограничения. Например, запълването няма да изисква плащане, ако по време на обработката се използва циментов материал. Но те няма да инсталират светлинен печат безплатно.

Някои услуги са възможни с направление, например хирургът ще извърши подрязване на френулума на езика след представяне на удостоверение от ортодонт.

Как да разберете дали дадена услуга е включена в програмата за задължително медицинско осигуряване?

Информация за услугите, предоставяни безплатно, се съдържа в регулаторните документи, приети по конкретен предмет. Подробен списък предоставят и здравните заведения и застрахователните компании, работещи в системата на задължителното медицинско осигуряване.
На официалния уебсайт на здравеопазването през 2018 г. няма списък на услугите по задължителното медицинско осигуряване, но от ресурса на Министерството на здравеопазването можете да отидете на уебсайта на Задължителното медицинско осигуряване, където са публикувани всички разпоредби, свързани със системата за задължително здравно осигуряване.

Категории

Популярен