Что территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Экс-президент фонда доктора Лизы Ксения Соколова: «Меня откровенно преследуют, пытаясь на пустом месте слепить уголовное дело

Медицинское страхование – это одна из форм социальной защиты населения в случае потери здоровья по любой причине.

Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. “О медицинском страховании граждан” был полностью введён в действие с 18 января 1993 года. Введение обязательного медицинского страхования означало для государственного здравоохранения переход к смешанной системе финансирования, а именно – к бюджетно-страховой системе.

Бюджетные средства обеспечивают финансирования в части неработающего населения (пенсионеры, домохозяйки, учащиеся) а внебюджетные средства – работающих граждан.

Страхователями выступают исполнительные органы субъектов РФ, местное самоуправление и хозяйствующие субъекты а так же граждане – предприниматели.

Для реализации указанного закона и осуществление государственной политик в области обязательного мед. страхования были сформированы федеральный и территориальные фонды обязательного мед. страхования. Фонды ОМС являются самостоятельными некоммерческими финансовыми учреждений. Они предназначены для аккумулирования финансовых ресурсов на обязательное мед. страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание фин. Ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создан с постановления верховного совета РФ от 24 января 1993.На федеральный фонд возложены следующие функции:

Создание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ обязательного мед. страхования.

Финансирование целевых программ в рамках обязательного мед. страхования.

Разработка нормативно методических документов, обеспечивающих реализацию закона “о мед. страховании граждан РФ”

Организация подготовки специалистов ОМС

Участие в создании территориальных фондов ОМС и в разработке программ обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фонда формируются за счёт:

Страховых взносов работодателей в виде обязательных отчислений.

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах.

За счёт ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС.

За счёт доходов от использования временного свободных финансовых средств федерального фонда.

За счёт нормированного страхового запаса финансовых средств фонда.

За счёт добровольных взносов и иных поступлений не запрещённых законодательством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются местными органами власти и действуют на основании положения о территориальном фонде ОМС. Который утверждён постановлением верховного совета 24 февраля 1993г.

В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы. Территориальный фонд создаётся для финансирования территориальных программ ОМС. Территориальный фонда ОМС выполняет следующие функции:

Аккумулирует финансовые средства территориального фонда на ОМС.

Осуществляет финансирование территориальной программы ОМС.

Осуществляет финансово кредитную деятельность по обеспечению деятельности системы ОМС.

Выравнивает финансовые ресурсы городов, районов и др. территорий.

Осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов.

Осуществляет взаимодействие с федеральным фондом и другими территориальные фондами.

Главными доходами ОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежей на неработающее население (90% от общей суммы доходов)

Порядок зачисления сумм страховых взносов определяется федеральным казначейством и министерство финансов. Что касается страховых взносов по неработающему населению, то их регламентирует правительство субъектов федерации и местная администрация за счёт средств предусмотренных в бюджетах.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - обособленное некоммерческое государственное финансово-кредитное учреждение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - это юридическое лицо, имеющее самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в Центральном банке РФ и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, бланки и штампы установленного образца.

ФФОМС необходим для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования граждан как одной из частей программы государственного социального страхования.

ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ .

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет следующие функции:

· принимает участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

· аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, обеспечивает собственную финансовую устойчивость за счет формирования использования в случае необходимости резервов.

· обладает правом начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;

· устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

· издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными законодательством РФ;

· ведет единый регистр застрахованных лиц, единый реестр медицинских организаций,

· имеет право на обработку персональных данных застрахованных лиц;

· проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами, контролирует соблюдение законодательства субъектами обязательного медицинского страхования;

· иные функции .

Система ОМС в России

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников программы медицинского страхования выступают:

Застрахованные -- все граждане РФ как потребители медицинских услуг;

Страхователи -- юридические и физические лица; для работающих -- предприятия, учреждения, организации, для неработающих -- органы исполнительной власти;

Страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

Медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;

Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) -- органы государственной власти всех уровней; для работающего населения -- работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется различными страховыми компаниями, получившими лицензию на данную деятельность.

Документом, дающим гарантии человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования -- ФФОМС и ТФОМС. Денежные средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи перечисляют отчисления в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС переводит средства на счета страховых медицинских организаций (СМО). СМО -- это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Взаимодействие участников системы ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) является государственным внебюджетным фондом, созданным для финансирования медицинского обслуживания граждан России по программе ОМС. В данной статье рассмотрено, какие задачи и функции стоят перед ФФОМС, какую он имеет структуру, за счет чего формируется бюджет, с какими целями используются накопленные средства фонда.

Структура и управление ФФОМС

ФФОМС был создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 года, а 29 июля 1998 года вместо него принят устав. В соответствии с действующим налоговым законодательством при выплате заработной платы работодатель обязан перечислить страховые взносы в три внебюджетных фонда:

• ПФР - 22% от облагаемого дохода сотрудника;
• ФСС - 2,9% облагаемого дохода;
• ФФОМС - 5,1%.

Взносы в ФФОМС отчисляются с заработной платы работодателем и поступают в фонд каждый месяц. Выплаты в организацию обязательного медицинского страхования являются обязательными. Функционирование данной организации регламентировано рядом законодательных норм и актов, в том числе Бюджетным кодексом, законом «Об обязательном медстраховании граждан Российской Федерации» и внутрифондовым уставом. Общая структурная схема ФФОМС представлена на диаграмме ниже.

Рисунок - Структурная схема фонда ОМС в 2018 г.

Все подразделения составляют единую систему, при этом каждое имеет свои функции и полномочия в области предоставления гражданам права на медицинское обслуживание и контроля соблюдения законодательства в этой сфере. Российская система обязательного страхования предусматривает финансирование деятельности здравоохранительных учреждений посредством работы страховых компаний и фондов; подобные структуры обязаны получить лицензию на этот род деятельности. Схема взаимодействия организаций работает следующим образом:

• Страховая компания оформляет договор с учреждением здравоохранения (больница, поликлиника);
• Страховая компания инициирует подписание договора о сотрудничестве с местным фондом ОМС;
• Территориальный фонд выделяет средства, перечисляемые на счет страховой организации; та расходует их на оплату медицинских услуг, которые предоставляются гражданам, имеющим полис ОМС.

Кроме того, законодательство предусматривает финансирование учреждений здравоохранения без участия страховых компаний, напрямую через региональные фонды и филиалы, однако данная методика практикуется реже. Применение разных способов распределения и перечисления средств требуется по причине того, что в структуре управления каждого региона есть свои особенности. При выборе способа перечисления и распределения учитываются такие моменты, как финансовое положение конкретного субъекта федерации, политическое положение, национальные особенности и другие аспекты.

В процентном соотношении граждане страны, зарегистрированные в системе ОМС, неравномерно прикреплены к страховым компаниям. Статистика показывает, что свыше 70% людей, пользующихся услугами бесплатной медицины, прикреплено к 15 наиболее крупным и известным страховым организациям.

Задачи и направления деятельности ФФОМС

Как государственная организация федеральный фонд обязательного медицинского страхования существует для реализации законодательных норм, регулирующих оказание бюджетных медицинских услуг. Иными словами, целью фонда является то, что каждый человек может претендовать на бесплатную врачебную помощь и регулировать исполнение этого требования. Спектр задач организации сформулирован в законодательных актах следующим образом:

• Финансовая поддержка гражданских прав на получение врачебной помощи в необходимом объеме на бесплатной основе;
• Организация денежных вливаний, которые служат для обеспечения стабильного положения системы обязательного медстрахования;
• Разработка новых и поддержка прежних программ, распределение приоритетов в области страхования;
• Распределение финансирования на реализацию целевых программ и проектов.

Выполнение данных задач осуществляется в рамках всей деятельности фонда, и его основные функции сводятся к следующему:

• Контроль и уравновешивание финансов, распределяемых для филиалов и подконтрольных фондов для реализации базовых задач;
• Регулирование размера отчислений, которые идут на поддержку программы ОМС;
• Выделение финансов на реализацию региональных программ, нацеленных на решение проблем, характерных для конкретной области или населенного пункта;
• Контроль регулярности перечисления взносов со стороны организаций и предпринимателей по разным уровням существующих фондов;
• Проверка расходов, контроль над целевыми затратами, что позволяет наиболее рационально тратить средства и не допустить утечки финансов;
• Создание и изменение методических инструкций для отлаженной работы и взаимодействия фондов и филиалов друг с другом;
• Внесение предложений по улучшению существующей системы, в том числе корректировка нормативно-правовых положений с целью усовершенствования качества работы;
• Контроль и корректировка аспектов базовой программы по обязательному страхованию для расширения спектра услуг;
• Подготовка аналитических отчетов и передача информации в правительственные структуры;
• Проведение учебных курсов для персонала для работы в сфере государственного медицинского страхования;
• Проверка нормативных документов и положений;
• Научно-исследовательские изыскания в медицинской страховой сфере;
• Сотрудничество с другими ассоциациями на международном мировом уровне, обсуждение острых проблем в сфере страхования жизни и здоровья;
• Разработка проекта о формировании фондового бюджета, составление и передача отчетности по реализации бюджетных денег.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, национальный проект "Здоровье", пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Источники доходов и статьи расходов средств фонда

Расходование средств ФФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом. Успешная работа ФФОМС напрямую связана с бесперебойным пополнением бюджета, и в качестве используются следующие субъекты:

• Юридические лица (компании, индивидуальные предприниматели), которые вносят страховые платежи за людей, числящихся в штате как сотрудники. Размер взноса составляет 3,6% от фонда по оплате, и из них 0,2% передается в федеральный ФОМС, а все остальное – в региональные подразделения. Из этого распределения можно увидеть, что большая часть выплачиваемых денег остается в региональных фондах;
• Бюджеты, которые перечисляют взносы на граждан, официально не трудоустроенных (несовершеннолетние, граждане на пенсии, безработные);
• Добровольные взносы, вносимые гражданами или организациями (спонсорская помощь, пожертвования и пр.);
• Инвестиции ФФОМС, когда организация использует имеющиеся свободные средства для вложения с целью получения краткосрочной или долгосрочной прибыли.

Российское законодательство определяет перечень категорий, в рамках которых расходуется бюджет фонда. Основными статьями расходов (на них выделяется свыше 60% средств бюджета) считаются оплата медицинских услуг, предоставляемых гражданам на бесплатной основе, зарплата сотрудников, занятых в сфере ОМС, финансирование страховых компаний и здравоохранительных учреждений, содержание резервных (экстренных) фондов.

Возможности граждан, застрахованных в системе

Любой гражданин вправе претендовать на качественную бесплатную помощь врачей и медперсонала, и базовые права регулируются фондом ОМС. Работа организации позволяет претендовать на полноценную помощь на территории России и за пределами, а именно на получение экстренной врачебной помощи в стране и за рубежом, на выбор поликлиники, лечащих специалистов, методов терапии при наличии нескольких вариантов, на выбор страховой организации, оформляющей полис, а также на получение профессиональной помощи.

Заключение

ФФОМС, основанный в 1993 году, призван обеспечивать оказание бесплатной медицинской помощи гражданам РФ и контролировать реализацию базовой программы ОМС. Кроме того, одной из главных функций фонда является распределение финансирования в территориальные фонды и медучреждения государства.

Оказался в центре неприятного скандала. Еще в начале этого года сотрудники фонда стали обвинять возглавившую его журналистку Ксению Соколову в непомерно раздутой зарплате, которую она установила для себя лично, махинациях со средствами фонда.

Заявление в правоохранительные органы написала бывшая помощница Елизаветы Глинки, а ныне директор фонда Наталья Авилова . Соколова все отрицала, но была вынуждена покинуть свой пост президента организации.

А 5 октября Совет при Президенте РФ по развитию гражданского общества опубликовал официальный комментарий Следственного комитета:

«Указанное уголовное дело возбуждено 1 август а 2018 года по ч. 1 ст. 201 УК РФ по заявлению бывшего члена правления МБОО "Справедливая помощь Доктора Лизы" Авиловой Н.С. о злоупотреблении руководителем организации Соколовой К.Я. своими полномочиями, что, по мнению заявителя, могло повлечь причинение материального ущерба.

В ходе предварительного следствия проверяются действия Соколовой К.Я. по распоряжению средствами благотворительной организации и возможному наличию ущерба, которым будет дана надлежащая правовая оценка.

Расследование осуществляется следователями Главного следственного управления Следственного комитета Российской Федерации и находится на особом контроле Председателя Следственного комитета.»

В частности, как стало известно «КП» , Ксении Соколовой ставят в вину то, что она, занимая высокий пост, наняла одновременно двух юристов, которые, по сути, дублировали функции друг друга. Ущерб составил 1 миллион 790 тысяч рублей.

Сама Ксения сейчас находится в Германии , но активно комментирует ситуацию на своей странице в социальной сети.

После гибели Лизы Глинки, моей подруги, ее муж и сотрудники буквально со слезами попросили меня спасти ее дело и возглавить фонд. Я их пожалела, фонд спасла, потратив на это дело, совершенно не имеющее отношения к моей основной профессии, полтора года, из них 8 месяцев на волонтерских началах. В процессе одна из сотрудниц, чьи услуги в качестве личного пиарщика были мной отвергнуты, написала на меня донос в СК. В отношении меня были проведены 4 проверки. Дело все же возбудили и расследуют. Меня откровенно преследуют, пытаясь на пустом месте слепить уголовное дело о злоупотреблениях полномочиями и нецелевом расходовании средств, при том, что у меня не было даже права финансовой подписи, - оправдалась Ксения Соколова.

Нам удалось дозвониться до действующего президента фонда доктора Лизы Татьяны Константиновой .

Уголовное дело действительно было возбуждено в августе, и всех нас опрашивали следователи. Комментировать сейчас и я, и Ксения можем что угодно. Но есть документы и важно не наше субъективное мнение, а их содержание, - отметила Татьяна Константинова.

Может быть, вы проводили свое внутреннее служебное расследование?

Нет. Нам некогда этим заниматься, у нас дети, которым нужна наша помощь. И еще очень важно, чтобы фонд у людей ассоциировался с реальными делами, а не со скандалами, - отметила Татьяна.

Справка «КП»

«Справедливая помощь доктора Лизы» - международная общественная организация. Помогает онкобольным, бездомным и малоимущим. Сама Елизавета Глинка несколько раз ездила в Донбасс , вывозила оттуда больных и раненых детей. Переправляла гуманитарную помощь в Сирию . Погибла 25 декабря 2016 года при крушении в Сочи самолета Минобороны РФ.

КСТАТИ

Экс-президента Фонда «Доктора Лизы» обвиняют в злоупотреблении полномочиями

Скандал с финансовыми махинациями в одном из самых известных в Росиии благотворительных фондов имени Доктора Лизы разразился еще летом этого года, но достоянием общественности стал только на днях. 5 октября Совет при Президенте РФ по развитию гражданского общества опубликовал официальный ответ Следственного комитета. Как оказалось, уголовное дело против экс-президента Фонда журналистки Ксении Соколовой было возбуждено еще 1 августа. Ее подозревают в злоупотреблениями должностными полномочиями. ()